Aspectos Genéticos, Desenvolvimento e Fenótipos Comportamentais Deleção 8p23, Deleção Intersticial 8p23.1 e Duplicação 8p23.1

Marina S. R. Almeida

Consultora Ed. Inclusiva, Psicóloga Clínica e Escolar

Neuropsicóloga, Psicopedagoga e Pedagoga Especialista

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Palavras-chave: Aconselhamento genético, alterações cardíacas congênitas, síndrome rara, Cromossomo 8, Monossomia 8p, Deleção 8p23, Deleção Intersticiais 8p23.1, Duplicação 8p23, marcadores de desenvolvimento, fenótipos comportamentais, tratamentos.

Entendendo a Deleção 8p23, Deleção Intersticial 8p23.1 e Duplicação 8p23.1

A Deleção 8p23 e Deleção Intersticial 8p23.1, é uma condição genética rara, significa que falta uma pequena quantidade nas células do corpo e mais material genético variável em um dos seus 46 cromossomos, no caso apresentado o cromossomo 8. (Unique, 2009)

A maioria das Deleções 8p23 são terminais. Isso significa que o fim do braço curto está incluído a eliminação. Porém, um pouco menos da metade das Deleções 8p23 relatados são Deleções Intersticiais 8p23.1, onde falta uma peça do braço curto do cromossomo 8, mas o final do braço do cromossomo ainda está presente. (Unique, 2009)

A Duplicação 8p23.1 é uma condição genética muito mais rara, em que há uma pequena quantidade de céluas do corpo e mais material genético extra de um dos 46 cromossomos – cromossomo 8. As Duplicações 8p23.1 são muitas vezes referidas como síndrome Duplicação 8p23.1 e foi descrita pela primeira vez em 2005. No caso das Duplicações 8p23.1 a pessoa acometida apresentará alguns marcadores de desenvolvimento mais severos. Segundo a Unique (2010) estima-se que afeta 1 pessoa em cada 64.000. (Unique, 2009, 2010)

A Unique publicou dois guias de informações sobre estas síndromes raras, um livreto para Deleção 8p23 e outro livreto para Duplicação 8p23.1. Estão citados os links de acesso nas referências bibliográficas deste artigo.

Para um desenvolvimento ideal, os cromossomos devem conter a quantidade correta de material genético nem mais nem menos. Como na maioria dos outros distúrbios cromossômicos, tendo uma quantidade incorreta deste material aumenta o risco de defeitos congênitos, atraso de desenvolvimento e dificuldades de aprendizagem. No entanto, os problemas variam e dependem de qual material genético está faltando, excedendo e sua extensão. (Unique, 2009)

Os cromossomos são compostos de DNA que é mantido unido por proteínas, que são estruturas em forma de haste no núcleo das células do corpo. Eles carregam informações genéticas (conhecidas como genes) que instruem o corpo a desenvolver, crescer e trabalhar. Os cromossomos geralmente ocorrem em pares, com um cromossomo de cada par herdado do pai e o outro da mãe. Dos 46 cromossomos, dois deles são: o par de cromossomos sexuais, XX (um par de cromossomos X) em mulheres e XY (um cromossomo X e um cromossomo Y) nos homens. Os 44 cromossomos restantes são agrupados em 22 pares, numerados de 1 a 22 aproximadamente do maior para o máximo pequeno. Cada cromossomo tem um braço curto chamado (p) e um braço longo (q) sendo a profundidade do cromossomo. (Unique, 2009)

Pessoas com uma Deleção 8p23 possuem um cromossomo 8 intacto. Nos outros 8 cromossomos faltam um segmento do braço curto e isso pode afetar o aprendizado e desenvolvimento físico da pessoa acometida. O tamanho do segmento ausente varia entre a maioria dos indivíduos. As dificuldades clínicas são provavelmente causadas pela presença de uma única cópia (em vez dos dois habituais) de vários genes. (Unique, 2009).

No entanto todo quadro clínico e comportamental é variável a cada caso, pois dependerá de outros fatores associados, como: envolvimento de outros genes, extensão e eliminações de material molecular, dos aspectos ambientais, relações familiares, atendimentos especializados e da personalidade (subjetividade) da pessoa acometida. Estes fatores contribuirão para determinar o desenvolvimento futuro da pessoa acometida pela síndrome, suas necessidades, seus desafios e seus sucessos.

O Cromossomo 8p e o Acidente Genético 8p23

Os cromossomos não podem ser vistos a olho nu, mas quando expandido no microscópio é possível ver que cada um tem um padrão distintivo de faixas claras e escuras. Ao observar os cromossomos desta forma, é possível ver o ponto (ou pontos) onde o cromossomo foi quebrado e o material que está faltando. No entanto, a quantidade de material faltante é muitas vezes pequeno. Esse tipo de análise de rotina de cromossomos, como por exemplo, o exame de cariótipo padrão, pode vir com resultado diagnóstico de normalidade e não aparecer uma Deleção 8p23 por ser um material genético pequeno. Por consequência, certamente há pessoas com uma Deleção 8p23 que ainda não foram diagnosticadas, porque não realizaram exames genéticos de análise molecular. (Unique, 2009)

As novas técnicas moleculares, mais sensíveis, como a hibridação em Testes Fluorescentes in situ (FISH) ou Matriz Hibridação Genômica Comparativa (matriz – CGH) podem ser necessárias para confirmar, excluir ou detectar uma Deleção 8p23 e suas variantes. (Unique, 2009, 2010)

Resultados dos Testes Genéticos

O médico geneticista pode informar sobre o(s) ponto(s) em que o cromossomo quebrou no exame genético de seu filho (a). Você pode receber os resultados da análise molecular como FISH ou array-CGH. Nesse caso, os resultados provavelmente irão ser como os seguintes exemplos abaixo: (Unique, 2009)

Resultado 1: 46, XX.ish de (8) (p23.1) (D852333-)

  • 46 – O número total de cromossomos nas células da sua filha.
  • XX – Os dois cromossomos sexuais, XY para homens; XX para mulheres.
  • .ish – A análise foi feita por FISH (hibridação fluorescente in situ)
  • del – uma eliminação, ou material perdido.
  • (8) – A exclusão está no cromossomo 8.
  • (P23.1) – O cromossomo possui um ponto de ruptura na banda 8p23.1.
  • (D852333-) A parte excluída do cromossomo 8 inclui um trecho de DNA chamado D852333.

Resultado 2: arr [hg19] 8p23.3p23.1 (158,046-6,999,114) x1

  • arr – A análise foi feita por CGH-array
  • hg19 – Modelo 19 do Genoma Humano. Esta é a sequência de DNA para a qual consulte os números de pares de bases.
  • 3p23.1 – O cromossomo 8 tem dois pontos de interrupção, um na banda 8p23.3 e outro na banda 8p23.1.
  • 158,046-6,999,114 – Os pares de bases entre 158,046 e 6,999,114 foram eliminados. Se você tomar o primeiro número longo do segundo, você recebe 6.841.068 (6.84MB ou 684KB). Este é o número de pares de bases que foram escritos.
  • x1 – Significa que há uma cópia desses pares de bases, não duas em cada Cromossoma 8 – como normalmente seria.

As Características da Deleção 8p23

Todos com uma Deleção 8p23 apresentam problemas médicos e de desenvolvimento específico. Uma única pessoa não terá todos os indicadores listados neste artigo. No entanto, sabemos que há uma série de características comuns:

  • Condições cardíacas (especialmente quando a deleção inclui o gene do coração GATA-4 proximal localizado em Deleção Intersticiais 1).
  • Atraso neuropsicomotor.
  • Atraso na aquisição da linguagem.
  • Dificuldades de aprendizagem de leve a moderado. Muitas crianças precisam de ajuda de atendimentos com profissionais especializados. Os níveis de apoio escolar vão depender das necessidades individuais de cada criança.
  • Problemas neuropsiquiátricos: Transtorno de Déficit Atenção e Hiperatividade, Transtorno do Espectro Autístico, comportamentos disruptivos. Dependo da gravidade comportamental estas crianças precisarão fazer uso de medicação.

Existem pessoas com uma Deleção 8p23 que são saudáveis, não têm problemas médicos ou defeitos congênitos e apresentam desenvolvimento normal, portanto em alguns indivíduos, a deleção parece ter um efeito leve. (Unique, 2009, 2010)

Um relatório publicado na literatura médica, descreve uma garota de 5 anos com inteligência normal. Alguns casos tiveram pequenos atrasos iniciais no desenvolvimento motor global e atrasos nas habilidades linguísticas, que foram superados ao crescer.

Segundo dados da Unique (2009), há dois relatórios na literatura de pais que não foram afetados por uma Deleção 8p23, eles apenas descobriram que estavam carregando a deleção quando passaram para seus filhos. Um deles aconteceu a Deleção 8p23 com sua filha de 11 anos que teve dificuldades de aprendizagem leve e com o filho de 7 anos que foi mais severamente afetado com dificuldades de aprendizagem moderada. O segundo, um homem de 38 anos, passou a Deleção 8p23 para a filha que, aos 6 meses de idade, também não foi afetada. Uma mãe de 22 anos sem efeitos, passou por uma Deleção Intersticial 8p23.1p23.2 para um filho, que também não foi afetado, e uma filha que teve dificuldades de aprendizagem moderada, surdez e doença cardíaca.

Prognóstico

Em termos de saúde, a maioria das pessoas acometidas por Deleção 8p23 quando se tornam adultos desenvolve-se bem com independência e às vezes precisam de alguns apoios. As anomalias cardíacas muito significativas, em alguns casos, podem afetar estas pessoas durante a vida.

Na grande maioria das pessoas, os problemas cardíacos não são graves e, se necessário, podem ser corrigidos cirurgicamente logo ao nascer.

No entanto exitem registros na literatura médica, de casos de alguns bebês que morreram logo após o nascimento ou no período neonatal, devido a graves problemas cardíacos ou dificuldades respiratórias. Existem alguns adultos na literatura médica cuja Deleção 8p23 foi encontrada por acaso sem grandes impactos neste ciclo de vida. (Unique 2009)

Problemas de Saúde e Expectativa de Vida

Segundo os dados da literatura médica, as condições cardíacas são comuns, tendo sido observadas em torno de 60% dos bebês Deleção 8p23. Sabemos que:

  • Os defeitos cardíacos ocorrem em 75% das crianças com Deleção Terminal 8p23 e 94% das pessoas com uma Deleção Intersticial 8p23.1.
  • Os testes indicam que 38%o apresentam uma condição cardíaca complexa que exige cirurgia cardíaca, 24% têm uma condição leve que é curada espontaneamente, e 38% não têm condição cardíaca. (Unique, 2009)
  • A expectativa de vida para pessoas acometidas por Deleção 8p23 ou Deleção Intersticiais 1 é normal. A implicação principal será a gravidade e complexidade dos danos cardíacos encontrados na pessoa. A maioria dos casos pode ser corrigida por cirurgia cardíaca logo após o nascimento. Há casos de bebês que morreram por complicações cardíacas e pulmonares.

Outros indicadores que podem estar presentes na Deleção 8p23 (Unique, 2009, 2010):

  • A alteração cardíaca que mais caracteristicamente foi observada em crianças com uma Deleção 8p23 é o defeito do septo atrioventricular (D-AV), que também é conhecido como canal atrioventricular (AVC) e representa quase 50% dos casos.
  • Anomalia de Ebstein e Tetralogia de Fallot (Duplicação 8p23.1).
  • Hernia diafragmática congênita. Algumas crianças com Deleções 8p23 foram diagnosticadas com uma hérnia diafragmática congênita (HDC), onde há um orifício na parede muscular (o diafragma) que separa o coração e os pulmões do conteúdo do abdômen. Este buraco está presente normalmente em um bebê durante o início do seu desenvolvimento e geralmente fecha no final do terceiro mês de gravidez. Em HDC, o furo fica aberto permitindo que alguns dos conteúdos do abdômen (incluindo o estômago, os intestinos, o baço e o fígado) podem mover-se através do buraco e dentro da cavidade torácica, potencialmente priva os pulmões do espaço para desenvolver corretamente. Isso significa que os pulmões podem ser menores do que deveríam ser. Além disso, o HDC também pode impedir o crescimento cardíaco. Os recém-nascidos com hérnia diafragmática congênita podem ter dificuldade respiratória e pode requerer oxigênio e ou assistência respiratória. Muitas vezes é necessário reparar o orifício cirurgicamente.

Gravidez

Segundo dados da Unique (2009), a maioria das mães de bebês com uma Deleção 8p23 não teve nenhum problema com o desenvolvimento da gravidez. Tiveram uma gestação normal e só descobriram que seu bebê era afetado após o nascimento.

Dois bebês foram diagnosticados com uma Deleção 8p23 pré-natal através da amniocentese. Há também vários exemplos na literatura médica de diagnóstico pré-natal de uma Deleção 8p23 por amniocentese, realizada após da descoberta de anomalias fetais através de ultrassom pré-natal, identificando malformações cardíacas. Em três casos, os pais escolheram não continuar com a gravidez. No quarto caso, não foram observadas outras anomalias no ultrassom e o pai teve a mesma Deleção 8p23 e ele não foi afetado. Os pais escolheram continuar com a gravidez e o bebê nasceu saudável. Aos 6 meses de idade, a criança não foi afetada pela Deleção 8p23.

No entanto, em um pequeno número de bebês relatados na literatura médica, foi realizado a amniocentese, por motivo da idade materna e ou por detecção de anormalidades fetais em um ultrassom, no qual a Deleção 8p23 não foi detectada. Isso pode ser em parte devido ao fato que as Deleções 8p23 são muitas vezes pequenas e mais fáceis de ver em alta resolução nos cromossomos pós-natais do que nos cromossomos de menor resolução típicos das amostras pré-natais. Testes adicionais podem ser necessários para confirmar se a deleção está presente.

Desenvolvimento do Bebê e Alimentação

Os bebês geralmente são pequenos e de baixo peso ao nascer. Relatórios médicos publicados indicam que mais de metade dos bebês têm baixo peso ao nascer. O peso ao nascer registrado pela Unique (2009) mostra uma variação considerável com uma média de 2,21kg, 3,05 kg a 4,05 kg. (a termo). Aproximadamente metade dos bebês mostra um crescimento lento após o nascimento. (Unique, 2009, 2010)

As dificuldades na alimentação podem ser motivo de preocupação para as famílias, especialmente se o bebê já nasceu pequeno e com baixo peso.

Alguns bebês têm dificuldades em chupar, engolir e ou realizar a sucção dos seios para amamentação. Bebês com Duplicação 8p23.1 apresentam fenda ou palato alto podem ter dificuldades em sugar e engolir, sendo necessário utilizar a mamadeira, mas os outros bebês sem alteração no palato foram bem sucedidos na amamentação e posteriormente passaram para alimentos sólidos. Duas crianças da Unique (2009) tiveram que ter um tubo temporário de gastrostomia (um tubo direto para o estômago).

Algumas crianças com Duplicação 8p23.1 são afetadas pelo refluxo gastroesofágico (em que a comida volta facilmente do estômago para o esôfago). Em geral, isso pode ser bem controlado dando comida lentamente com o posicionamento semi-vertical do bebê e se necessário, elevando a cabeceira da cama para dormir. (Unique, 2009, 2010)

Os espessantes de alimentos (farinhas, maisena) e medicamentos prescritos para inibir o ácido gástrico podem controlar o refluxo gastroesofágico. Se essas medidas não forem suficientes, alguns bebês se beneficiam de intervenção cirúrgica para melhorar a ação da válvula entre o estômago e o esôfago.  Alguns bebês e crianças pequenas têm problemas para mastigar e podem sufocar ou engasgar com pedaços de comida, então pode continuar comendo alimentos mais pastosos por mais tempo do que seus pares. (Unique, 2009, 2010)

Apesar das dificuldades iniciais de alimentação e ou baixo peso ao nascer, a maioria das crianças com uma Deleção 8p23 têm um crescimento normal, como algumas crianças.

Na infância, o apetite não parece ser um problema; pelo contrário, algumas crianças desenvolvem um grande apetite e dizem que eles adoram a comida. Uma minoria das crianças da Unique (2009) chegou a ficar obesa. Nos casos de Duplicação 8p23.1 podem apresentar constipação intestinal e diarreia.

As crianças que apresentam Deleção Intersticiais 8p23.1 apresentam também Transtorno do Espectro Autístico poderão ter dificuldades alimentares por alterações da percepção gustativa (sensibilidade a texturas dos alimentos) e ou seletividade alimentar. Orientações com uma nutricionista e intervenção de Terapia de Integração Sensorial poderão ajudar a superar estas dificuldades.

Dentição

Em termos gerais, crianças com distúrbios cromossômicos parecem ter mais problemas dentários do que outras crianças, portanto cuidados dentários regulares são importantes. (Unique, 2009)

Aparência Facial

A maioria das crianças com Deleção 8p23 parece pouco diferente das demais crianças normotípicas, possuem traços fisionômicos de seus irmãos ou pais. Outros casos, talvez particularmente aqueles com uma deleção maior, têm características faciais incomuns. A característica mais incomum é a microcefalia (cabeça pequena), que afeta entre um terço e meio das crianças com Deleção 8p23 e Deleção Intersticiais 8p23.1. No caso da Duplicação 8p23.1 estas crianças apresentam macrocefalia (cabeça grande).

As crianças podem ter uma testa alta e estreita, uma ponte nasal larga e um pescoço curto. Suas orelhas podem ser baixas e têm uma forma incomum. Pode haver uma dobra de pele que cobre o canto interno do olho (dobra epicácula) e sobrancelhas arqueadas. Algumas crianças com Deleção 8p23 podem ter um amplo peito com mamilos amplamente separados. (Unique, 2009).

Palato

O palato (céu da boca) superior aprofundado ou com alterações foi observado em 30% das crianças pesquisadas pela Unique. Em um estudo publicado na literatura médica, quase 60% das crianças foram afetadas. Uma criança da Unique tem uma fissura palatina, onde o palato não é formado corretamente durante o desenvolvimento prénatal, o que isso resulta em uma abertura no céu da boca. Com o palato fendido poderá contribuir para os problemas de alimentação que são observados inicialmente em algumas crianças. O palato pode trazer complicações para sugar. O uso de protetores de silicone nos seios no momento de amamentar e o uso de mamadeiras com formato de bico ortodôntico podem ajudar na alimentação. As crianças com Duplicação 8p23.1 apresentaram fissura palatina ou palato alto.(Unique, 2009, 2010)

Anormalidades do palato também podem contribuir para problemas de fala e para emissão de certos sons, portanto há necessidade de acompanhamento de fonoaudióloga. (Unique, 2009).

Sono

Algumas crianças com Deleção 8p23, Deleção Intersticiais 8p23.1 e Duplicação 8p23.1 apresentaram alterações no sono, agitação e dificuldades para dormir. Ao longo do tempo estes episódios diminuiram. (Unique, 2010)

Respiração

A asma e ritinites alégicas afetam algumas crianças com Deleção 8p23, as vias aéreas podem ser contraídas, inflamadas e preenchidas com muco excessivo, resultando em sibilos, dificuldade em respirar, aperto no peito e tosse. Muitas vezes, este quadro respiratório e alérgico melhora ao crescer. (Unique, 2009)

Pele

O eczema é um tipo de reação alérgica que parece afetar algumas crianças com Deleção 8p23 e Duplicação 8p23.1. Em casos leves, a pele está seca e aprecem coceiras (dermatites de contato), enquanto em alguns casos a pele poderá ficar muito irritada e descamando. Os cremes hidratantes suaves e emolientes podem ajudar a hidratação da pele. Cremes de esteróides também ajudam. Cada caso deverá ser avaliado pelo médico dermatologista. (Unique, 2009)

Acuidade Visual

Não está esclarecido se de fato a Deleção 8p23 ou na Duplicação 8p23.1 afeta diretamente a visão. Na pesquisa da Unique (2009, 2010), mais de 50% de casos que participaram da pesquisa tinham problemas de visão com diversos diagnósticos. O dagnóstico oftalmológico mais comum foi o Estrabismo, mas há casos de Miopia, Hipermetropia e Nistagmo.

Acuidade Auditiva

Alguns casos de crianças com Duplicação 8p23.1 apresentaram deficiência auditiva. Necessitam de ajuda fonoaudiológica, aprendeizagem de língua de sinais, sistema de comunicação por imagens (PECS) e uso de aparalho auditivo. (Unique, 2010)

Aspectos Cognitivos

Em geral, as crianças com uma Deleção 8p23, Deleção Intersticiais 8p23.1 e Duplicação 8p23.1 têm dificuldades de aprendizagem pelo fato de apresentarem microcefalia ou macrocefalia que leva a deficiência intelectual de leve para moderada. Como sempre, há variação individual com uma minoria de crianças sem qualquer problema e, muito raramente, as crianças são severamente afetadas. (Unique, 2009, 2010)

Algumas crianças estudam em escolas regulares, outras em escolas especiais e no contra turno estas crianças frequentam atendimentos educacionais especializados, atendimentos clínicos (psicológicos, psicopedagógicos, fonoaudiológicos, fisioterapia, equoterapia) e atendimentos para desenvolverem habilidades para a vida prática (terapia ocupacional). Há alguns relatos de casos de adolescentes e adultos que conseguiram cursar a universidade. (Unique, 2009)

Dentro deste panorama, foram identificados certos indicadores comuns:

  • Crianças com Deleção 8p23 e Deleção Intersticiais 1 geralmente apresentam Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade e Transtorno do Espectro Autísta. São distraídas, têm dificuldades em se concentrar, baixo limiar a frustração, o comportamento é hiperativo e ou impulsivo, por vezes os comportamentos são disruptivos, comportamentos repetitivos, interesses restritos, dificuldades na comunicação, esteriotipias, dificuldades na interação social recíproca e na imaginação. Estes marcadores afetam a aprendizagem e as relações sociais, mas por outro lado estas crianças constumam apresentar boa memória.
  • Muitos casos de crianças com Deleção 8p23 e Deleção Intersticiais 1 dominaram a leitura até certo ponto: alguns podem reconhecer seu nome e algumas palavras básicas, enquanto outros conseguem se alfabetizar, adoram ler e apresentam vocabulário acima da média. (Unique, 2009)
  • Muitas crianças apresentam dificuldades com a escrita devido às suas dificuldades da coordenação motora fina e destreza manual para manuseio de objetos, lápis, tesouras, etc. Em alguma medida todos conseguem escrever e desenhar. (Unique, 2009, 2010)
  • Do ponto de vista pedagógico são indicados: os métodos de alfabetização estruturados com imagens, currículo funcional, apoio de tutores e ou mediadores, adaptações curriculares e plano de ensino individual.
  • Estas crianças precisam de muitos elogios e encorajamentos, pelo fato de apresentarem baixos limiares para suportarem frustração. (Unique, 2009)
  • As crianças com Deleção 8p23 parecem compartilhar uma paixão pela música e ou pelo canto. (Unique, 2009).

Os dados da Unique (2009) informam que a maioria das crianças com Deleção 8p23, Deleção Intersticiais 8p23.1 e Duplicação 8p23 apresentam dificuldades de aprendizagem com variantes específicas a cada caso.

Comunicação

Evidências da literatura médica e dados da Unique (2009) mostram que as crianças geralmente começam a falar tarde, dizendo suas primeiras palavras depois de 2 anos. A maioria das crianças com Duplicação 8p23.1 tem um atraso leve ou moderado na compreensão como na expressão da linguagem.  Mas a maioria quando atinge a idade escolar supera esse atraso e amplia o uso da linguagem para mais complexa.

As crianças que possuem Deleção 8p23 e Deleção Intersticiais 8p23.1 podem apresentar Transtorno do Espectro Autístico, e a comunicação pode ser comprometida com uma variante de verbal para não verbal. O sistema de comunicação por imagens (PECS) e ou linguagem gestual, e outros recursos de acessibilidade de comunicação alternativa podem ajudar as crianças que apresentam atrasos na linguagem ou serem não verbais.

As crianças que apresentam alterações morfológicas na boca, como fenda palatina ou palato alto também podem ter dificuldades específicas na aquisição da linguagem e emissão de certos sons (fonemas). Estes casos precisam de cirurgia. Uma minoria de casos de crianças continua a usar palavras com vocabulário reduzido e apresenta um sério atraso na linguagem e comprometimento da expressão verbal.

Existem muitas razões para o discurso tardio, incluindo a relação entre capacidade de aprender e capacidade de falar e a associação do Transtorno do Espectro Autístico.

A Unique (2009) descreve um menino de 14 anos que é bilíngue. No entanto, dentro deste cenário, há uma variação considerável de relatos de crianças sem atrasos para aquisição da fala e outros que estão seriamente defasados na comunicação. A grande maioria dos casos precisa de acompanhamento com fonoaudiológico.

Desenvolvimento Neuropsicomotor – Coordenação Motora Global

Para algumas crianças, os indicadores de desenvolvimento são atingidos em uma idade apropriada, embora pequenos atrasos sejam esperados.

Segundo dados da Unique (2009):

  • Os bebês com Deleção 8p23 rolam de um lado para outro entre 3 a 18 meses (média de 8 meses).
  • Sentam-se entre os 5 a 16 meses (média de 8 meses e meio).
  • Engatinham entre 6 meses a 2 anos (média de 13 meses).
  • Andam entre os 13 meses a 2 anos e meio (média de 19 meses).

Esses atrasos podem ser atribuídos à hipotonia (flacidez ou baixo tônus muscular) ou hipertonia (o aumento da rigidez do tônus muscular e diminuição da capacidade do músculo para esticar) que pode afetar as pessoas com Deleção 8p23, Deleção Intersticiais 8p23.1 e Duplicação 8p23.1. Intervenções precoces como Fisioterapia e Terapia Ocupacional demonstraram ser benéficas para ajudarem estas crianças.

As dificuldades com a coordenação motora global, coordenação viso motora, planejamento, organização de movimentos e a falta de equilíbrio, também contribuem para os atrasos no desenvolvimento.

As dificuldades contínuas com o equilíbrio levam algumas crianças a terem pouca estabilidade, serem atrapalhadas e ou descoordenadas, apresentam mais facilidade para caírem e ou tropeçarem no ambiente. Muitas crianças progridem e conseguem correr, pular, jogar, pegar e escalar.

Os dados da Unique (2009) indicam que as atividades físicas que as crianças com Deleção 8p23 e Deleção Intersticiais 8p23.1 e Duplicação 8p23, mais realizam são: natação, andar de bicicleta, jogos de bola (incluindo baseball e futebol), equitação, tiro com arco, barco a vela e ginástica. No entanto, algumas crianças se desinteressam ou se cansam facilmente e encontram dificuldade em praticar alguma atividade física e ou desportiva continuamente.

Desenvolvimento Neuropsicomotor – Coordenação Visomotora e Cuidados Pessoais

As habilidades motoras finas de crianças com Deleção 8p23, Deleção Intersticiais 8p23.1 e Duplicação 8p23.1 são frequentemente afetadas e podem levar mais tempo para alcançar, como por exemplo, pegar brinquedos, segurar uma garrafa ou copo, escovar os dentes, pentear os cabelos, segurar uma tesoura para recortar, usar os talheres, abrir um ziper, amarrar cordões do tênis, etc. (Unique, 2009)

Problemas com equilíbrio e coordenação também contribuem para esses atrasos. Isso pode levar a atrasos na capacidade dessas crianças de se autoalimentar, segurar um lápis para escrever ou desenhar. Se a criança apresenta problemas para segurar um lápis a melhor conduta é utilizar um tablet e ou notebook. Será mais fácil para a criança dominar o teclado do que o lápis. Também irão precisar de ajuda para fazerem as tarefas escolares. (Unique, 2009)

Como resultado dessas dificuldades, é provável que essas crianças continuem precisando da ajuda dos pais e cuidadores para habilidades de vida diária e vida prática, como por exemplo, se vestir e se despir, manuseios de zíperes, botões e laços, tomar banho, limpar-se, pentear os cabelos, utilizar os talheres, arrumar a cama, etc. Estas crianças precisam de incentivos para adquirir estas habilidades de autocuidado, conquistando gradativamente cada etapa para alcançar a autonomia e independência.

Deixar de usar as fraldas e aprender a usar o vaso sanitário envolve reunir várias habilidades individuais em uma sequência, como poder interpretar os sinais que o corpo lhe envia, se despir, ter algum controle sobre seu intestino e bexiga, e lavar as mãos. A criança deve dominar aos poucos algumas destas habilidades antes de começar a aprender a deixar de usar as fraldas e usar o vaso sanitário. As crianças com Deleção 8p23 conseguem deixar as fraldas e usar o banheiro, mas aprendendo de forma consistente, entre 13 meses a 6 anos, e algumas crianças conseguem em uma média dos 3 anos e meio. (Unique, 2009).

Questões Ortopédicas

Pessoas com uma Deleção 8p23 frequentemente têm pés malformados. Os casos exclusivos sugerem que algumas crianças têm pés planos (pés chatos). Algumas crianças têm seus pés ou tornozelos ligeiramente virados, seus dedos são sobrepostos, sindactilia (dedos unidos) e pés que são estreitados. Alguns casos, foram necessários dispositivos ortopédicos, como uso de palmilhas nos sapatos e ou sapatos ortopédicos. (Unique, 2009)

Anormalidades Genitais

Pequenas anomalias dos genitais são comuns em bebês com distúrbios cromossômicos. No sexo masculino há alterações que incluem criptorquidismo (testículos não descendentes) e hipospadias, onde o orifício que é normalmente localizado no final do pênis está na parte inferior. Em alguns casos é necessário corrigir esses problemas cirurgicamente. (Unique, 2009)

No sexo feminino não encontramos na literatura médica dados sobre o desenvolvimento hormonal e dos órgãos reprodutores.

Convulsões / Epilepsia

Foi relatado na literatura médica que algumas crianças com Deleção 8p23 têm convulsões; podem ter crises de ausência (uma pequena perda de consciência por vários segundos) ou ocorre após a cirurgia ou um trauma. Na Unique (2009), apenas três casos foram encontrados com crise de ausência. A criança foi acompanhada por neurologista e a crise controlada com medicação. Alguns casos de Duplicação 8p23.1 apresentaram convulsões. (Unique, 2010).

Infecções

Mais de um terço das crianças com Deleção 8p23 que participaram da pesquisa exclusiva da Unique (2009) sofrem com infecções frequentes.

Fenótipos Comportamentais

Muitas crianças com uma Deleção 8p23 e Deleção Intersticiais 8p23.1 são felizes, alegres e amorosas, no entanto, um número significativo de crianças, apresentam alterações comportamentais. (Unique, 2009)

Este grupo de crianças acometidas pela Deleção Intersticiais 8p23.1 normalmente, apresentam mudanças de comportamento abruptas e extremas, com explosões de agressividade (comportamento desruptivo). Esse comportamento agressivo pode ser dirigido a si mesmo (autoagressivo) e ou dirigido aos outros (heteroagressivo), bater, puxar o cabelo, morder, empurrar e chutar.

Nas publicações mais atuais encontramos vários casos de crianças com Deleção Intersticiais 8p23.1 que apresentam estes comportamentos de base neuropsiquiátrica. Estes comportamentos podem estar associados ao Transtorno de Déficit Atenção e Hiperatividade e ao Transtorno do Espectro Autístico, concomitantes.

O acometimento destas crianças podem váriar dentro do espectro autístico de leve para moderado. Estas crianças podem apresentar dificuldades na comunicação verbal/não verbal, dificuldade na interação social recíproca, comportamento em interesses restritos/repetitivos, esteriotipias e comprometimento da imaginação.

Estes indicadores comportamentais geralmente são mais observados quando a criança tem 2 a 4 anos ou quando inicia a escolarização. Na escola apresentam dificuldades de aprendizagem, alterações comportamentais, dificuldades nas habilidades sociais e de comunicação.

Na literatura médica, encontramos dois casos de jovens com Deleção Intersticiais 8p23.1 que durante a puberdade e adolescencia os problemas comportamentais aumentaram. No entanto, em um caso, tais comportamentos foram apenas uma fase, diminuiram na medida em que o adolescente cresceu e ingressou na fase adulta. (Unique, 2009)

Apenas uma pesquisa americana realizou estudos de comparação de fenótipos comportamentais entre crianças com síndrome de Down, Transtorno do Espectro Autístico e crianças com Deleção 8p23 e Deleção Intersticiais 8p23.1. Os relatos de casos encontrados na literatura médica referem-se a problemas comportamentais incluindo agressão, explosões de temperamento possivelmente devido à frustração e hiperatividade. Há um caso relatado de uma criança com Deleção 8p23 que foi diagnosticada com transtorno de conduta em parte por causa do “vandalismo” e do comportamento sexual inadequado.

Muitos casos de crianças com Deleção 8p23 foram descritas como tendo atraso no desenvolvimento da linguagem e dificuldades de aprendizagem. Também encontramos relatos de crianças com Deleções 8p23 descritas como “felizes, sociáveis e afetuosas”. (Unique, 2009, 2010)

A pesquisa realizada sobre analise comparativa de fenótipos comportamentais entre pessoas com Deleção 8p23, pessoas com Transtorno do Espectro Autista e pessoas com síndrome de Down encontramos os seguintes indicadores:

  • Pessoas com Deleção 8p23 tinham significativamente menores níveis de hiperatividade, comportamento estereotipado e valores significativamente mais altos para o humor, interesse e prazer do que as pessoas com Transtorno do Espectro Autista.
  • Pessoas com Deleção 8p23 eram mais sociáveis, interagiriam com as pessoas que conheciam e com pessoas as quais não estavam tão familiarizados do que pessoas com Transtorno do Espectro Autista.
  • Pessoas com Deleções 8p23 também foram relatadas apresentando altos níveis de fala repetitiva, que eram semelhantes aos observados em pessoas com Transtorno do Espectro Autista.
  • 50% das Pessoas com Deleções 8p23 apresentam comportamentos desafiadores, e precisam de ajuda de profissionais da saúde, psiquiatras, neurologistas e psicólogos.
  • A alta prevalência de comportamento desafiador em pessoas com Deleções 8p23 têm impactos nos níveis de estresse dos pais, na escola e nas relações sociais.
  • As intervenções medicamentosas e psicoterapêuticas destinadas a ajudar a pessoa com Deleção 8p23 são imprescindíveis para sua estabilização social e desempenho escolar, bem como medicações utilizadas em pessoas com Transtorno do Espectro Autista.
  • As pessoas com Deleções 8p23 apresentaram uma semelhança com pessoas com síndrome de Down, com similaridade aos altos níveis de humor e níveis de interesse e prazer.

Inferimos, após extensa pesquisa médica, que talvez a estabilidade ou não dos fenótipos comportamentais das pessoas com Deleção Intersticiais 8p23.1 esteja associada aos seguintes fatores:

  • Quantidade de material genético envolvido na região 8p23.1 e na identificação de gens implicados no fenótipo comportamental.
  • Nível de comprometimento tanto do Transtorno de Déficit Atenção e Hiperatividade e ou do Transtorno do Espectro Autístico.
  • Diferentes formas de manejos ambientais.
  • Personalidade (subjetividade) da pessoa acometida.
  • Tratamentos de profissionais especialistas.
  • O uso ou não de medicações para controle comportamental.

Portanto, não temos dados suficientes da literatura médica sobre a estabilização ou não dos fenótipos comportamentais da Deleção 8p23, Deleção Intersticiais 8p23.1 e Duplicação 8p23.1 nem na infância, na adolescência ou na vida adulta. Não encontramos informações sobre o uso de medicações e ou tratamentos terapêuticos utilizados na puberdade, adolescência e ou vida adulta.

Concluímos que a Terapia Comportamental Cognitiva (TCC) é a intervenção terapêutica mais indicada para intervir nos fenótipos comportamentais da Deleção 8p23, Deleção Intersticiais 8p23.1 e Duplicação 8p23.1, ajudando no autocontrole, modelação dos impulsos, racionalização e assertividade.

Desenvolvimento da Puberdade a Adolescência

As informações sobre os ciclos de vida das pessoas com Deleção 8p.23 e Deleção Intersticiais 8p23.1, relativas a puberdade, adolescência, fertilidade e desenvolvimento da sexualidade, são praticamente inexistentes na literatura médica publicada.

Encontramos na Unique (2009), apenas uma informação afirmando que geralmente a puberdade dos jovens com Deleção 8p23 transcorre em tempo normal e de forma esperada para a idade. Descreve dois casos de meninas que tiveram puberdade precoce aos 7 anos.

Desenvolvimento da Fase Adulta

Na pesquisa realizada, não encontramos informações na literatura médica sobre o desenvolvimento da fase adulta de pessoas com Deleção 8p23, Deleção Intersticiais 8p23.1 e Duplicação 8p23.1, referente: estudos superiores, profissão, trabalho, casamento, autonomia e independência. (Unique, 2009, 2010)

Encontramos na Unique (2009) dois relatos de membros adultos com Deleção 8p23, incluindo uma mulher de 22 anos de idade, que tem um atraso do desenvolvimento da comunicação (não verbal), mas se formou na escola regular e passou numa universidade. Atualmente frequenta a universidade e seus interesses são museus e viagens. Seu irmão de 19 anos, que também tem uma Deleção 8p23 tem dificuldades de aprendizagem moderadas, se formou numa escola regular e está ingressando na universidade. Um homem de 21 anos de idade teve muitos problemas com comportamento infantilizado, mas isso melhorou à medida que cresceu e ingressou na fase adulta. Ele está empregado em uma empresa de produtos agrícolas e ajuda sua família que mora no campo. Aprendeu a dirigir e é muito sociável. Vive em casa com seus pais, mas viaja sozinho tanto de trem ou ônibus. (Unique, 2009)

Causas e Probabilidade de Repetição da síndrome 8p23

É necessário um exame de sangue para verificar os cromossomos de ambos os pais e descobrir por que a Deleção 8p23 ocorreu na criança. Na maioria dos casos, a Deleção 8p23 e Duplicação 8p23.1ocorre quando ambos os pais têm cromossomos normais. Não há fatores ambientais, dieta ou estilo de vida que são conhecidos por causar essas mudanças no cromossomo. Não há culpados, foi um acidente genético. (Unique, 2009, 2010)

A probabilidade de ter outra gravidez com uma supressão 8p23 depende dos cromossomos dos pais. Se ambos os pais tiverem cromossomos normais quando o sangue é analisado, é muito improvável que a eliminação ocorra novamente. Porém, existe uma pequena chance de que a deleção tenha ocorrido muito cedo durante a formação do óvulo ou esperma em um dos pais. Quando isso acontece, é minimamente possível que os pais com cromossomos aparentemente normais, eles poderiam ter outra gravidez afetada. Porém, isso é excepcional, até agora não foi descrito para uma deleção do Cromossomo 8p e, portanto, a probabilidade de recorrência é geralmente baixa. (Unique, 2009, 2010)

Por outro lado, se qualquer um dos pais tiver um rearranjo cromossômico ou uma Deleção 8p23 ou Deleção Intersticiais 8p23.1, a possibilidade de ter outras gravidezes afetadas é de 50%. (Unique, 2009, 2010)

Os pais devem procurar um geneticista para conversarem sobre os riscos de recorrência e opções específicas para o diagnóstico genético pré-natal e fertilização assistida. A fertilização in vitro requer o uso de biópsia do embrião e somente embriões saudáveis são transferidos para o útero da mãe. Se casal decidir conceber naturalmente, as opções de diagnóstico pré-natal incluem a biópsia vilo corial e amnocentese, para avaliar os cromossomos do bebê. Esses testes geralmente são muito precisos. (Unique, 2009, 2010)

Investigações pendentes da síndrome 8p23

Encontramos uma ampla variante clínica de relatos sobre os casos das pessoas acometidas com Deleção 8p23 referentes aos níveis de comprometimento, deste normal, leve a moderado. Por outro lado, ainda não existem pesquisas que examinam os fenótipos comportamentais, controle e ou estabilidade comportamentais e desenvolvimento das pessoas acometidas pela síndrome Deleção 8p23, Deleção Intersticiais 8p23.1 e Duplicação 8p23.1 ao longo da vida.

As características da Deleção 8p23 provavelmente será o resultado da perda de um número de diferentes genes que são encontrados nesta região. A variação observada poderia ser explicada pela amplitude da exclusão ou pela variação dos pontos de interrupção. (Unique, 2009, 2010)

Existe evidência que possivelmente afirma que as pessoas com um ponto de interrupção mais próximo de 8p23.2 e o final do braço curto pode ser menos severamente afetado. Além disso, sugeriu-se que a medida das dificuldades de aprendizagem está relacionada ao tamanho da exclusão. (Unique, 2009, 2010)

Como as Deleções 8p23 e Duplicações 8p23.1 estão associadas a uma alta incidência de anomalias cardíacas, isso levou à sugestão de que esta região do cromossomo 8 possa abrigar um gene importante no desenvolvimento do coração. Para isso, os pesquisadores estudaram pessoas com uma Deleção 8p23 e tentaram determinar a área da região 8p23 que apresenta os problemas cardíacos. Esta região inclui o gene GATA4 que codifica uma proteína do coração. Portanto, GATA4 foi proposto como um possível gene responsável por anormalidades cardíacas que costumam acompanhar uma Deleção 8p23. (Unique, 2009, 2010)

Um estudo recente propõe que outro gene, SOX7 (que é expresso no coração e acredita-se que funciona pela mesma rota que o GATA4), contribui para as anomalias do coração em pessoas com uma Deleção 8p23. O gene SOX7 tem um papel no atraso no desenvolvimento e possivelmente, microcefalia e características faciais. (Unique, 2009, 2010)

Estudos encontraram uma região crítica para os problemas comportamentais associados à Deleção 8p23. Propuseram o gene TNKS (Tankyrase), responsável pelos problemas comportamentais e dificuldades de aprendizagem, uma vez que se expressa muito no cérebro. No entanto, o mesmo gene TNKS também foi sugerido como responsável pelas hérnias diafragmáticas vistas em algumas pessoas com uma Deleção 8p23. (Unique, 2009, 2010)

O gene MCPH1 (microcefalia1) foi envolvido no autismo, microcefalia e atraso no desenvolvimento. (Unique, 2009, 2010)

Ponderações sobre a pesquisa realizada

É importante lembrar que, ao mesmo tempo em que se identificam os genes responsáveis, não leva diretamente a melhorar o tratamento. Outros fatores genéticos e ambientais podem ter um papel na determinação da presença ou ausência de uma característica particular. (Unique, 2009, 2010)

Na literatura médica, as pesquisas sobre Deleção 8p23, Deleção Intersticiais 8p23.1 e Duplicação 8p23 estão direcionadas mais para os casos pré natais, pós natais, infância e alguns casos de adultos. Os estudos estão direcionados para genética molecular, biologia molecular, comparações entre síndromes raras, marcadores cromossômicos, diagnósticos diferenciais, tipos de exames de mapeamento molecular e descrições diagnósticas dos marcadores genéticos.

Embora as pesquisas recentes tenham começado a descrever sequelas comportamentais ao longo da vida das pessoas com Deleção 8p23, Deleção Intersticiais 8p23.1 e Duplicação 8p23.1 estes estudos ainda são muito breves e sucintos.

O estudo do fenótipo comportamental é essencial para os pais compreenderem seu filho com Deleção 8p23, Deleção Intersticiais 8p23.1 e Duplicação 8p23.1. Relevante também para os profissionais da saúde e profissionais da educação ter manejos adequados, ajudar e orientar os pais. Desta maneira, todos poderão colaborar para ajudar as pessoas acometidas por Deleção 8p23, Deleção Intersticiais 8p23.1 e Duplicação 8p23.1 melhorando seu prognóstico e qualidade de vida.

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Webmd, https://www.webmd.com/children/chromosome-8-monosomy-8p2

Contatos para pesquisa:

A Universidade de Columbia, EUA está fazendo pesquisa em crianças diagnosticadas com alterações cromossômicas 8p. Eles estão pedindo a todos 8p pais para enviar um e-mail para o seu filho com ou sem nomes anexados a vo2160@cumc.columbia.edu O Dr. Volkan está encarregado disso.

 

A Unique, no Reino Unido cadastra pessoas com a síndrome 8p23. Basta enviar um e-mail para info@rarechromo.org e encorajar qualquer outra pessoa cujo filho (ou si próprio) tenha um raro transtorno de cromossomos para colaborar com a comunidade de pesquisa e receber informações, apoio e orientações.

 

Organizações de Síndromes Raras

 Chromosome Disorder Outreach, Inc.

PO Box 724

Boca Raton, FL 33429-0724 EUA

Telefone: (561) 395-4252

E-mail: info@chromodisorder.org

Website: http://www.chromodisorder.org/

 

American Heart Association

Dallas, TX 75231

Telefone: (214) 784-7212

Sem taxa: (800) 242-8721

E-mail: Review.personal.info@heart.org

Website: http://www.heart.org

 

Carniofacial Fundacion of América

975 East Third Street

Chattanooga, TN 37403

Telefone: (423) 778-9176

Sem taxa: (800) 418-3223

E-mail: terry.smyth@erlanger.org

Site: http://www.craniofacialfoundation.org/www

 

GARD – Genetic and Rare Diseases Gard Information Center

Caixa postal 8126

Gaithersburg, MD 20898-8126

Telefone: (301) 251-4925

Sem taxa: (888) 205-2311

Site: http://rarediseases.info.nih.gov/GARD/

 

March of Dimes

1275 Mamaroneck Avenue

White Plains, NY 10605

Telefone: (914) 997-4488

Email: AskUs@marchofdimes.org ou questions@nacersano.org

Site: http://www.marchofdimes.org e nacersano.org

 

The Arc

1825 K Street NW, Suite 1200

Washington, DC 20006

Telefone: (202) 534-3700

Sem taxa: (800) 433-5255

E-mail: info@thearc.org

Site: http://www.thearc.org

 

UNIQUE – Rare Chromosome Disorder Support Group

G1 The Stables

Station Road West

Oxted, RH8 9EE Reino Unido

Telefone: 004401883723356

E-mail: info@rarechromo.org

Site: http://www.rarechromo.org/html/home.asp

 

Vidas Raras Instituto – Brasil

Site: http://www.vidasraras.org.br/site/

E-mail: vidasraras@vidasraras.org.br
Telefone: (11) 2414-3060
São Paulo/SP Brasil